労働保険再審査とは　　聴取書の実録　
労災の申請後、不支給決定に納得がいかないときに行う　
不服申し立てを行う手続きになります。
様式は以下の通りです。
※不支給決定（療養補償給付、療養・休業補償給付）
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様式第１号
労働保険審査請求書
１．審査請求人の
住所
氏名
　　審査請求人が法人であるときは
住所
氏名
代表者の住所
代表者の氏名
２．代理人によって審査請求するときは
住所
代理人の氏名
３．現処分を受けた者の
住所
氏名又は名所
４．原処分を受けた者が原処分に係る労働者以外の者であるときは、当該当者の氏名
５．原処分に係る労働者が給付原因発生当時、使用されていた事業場の
所在地
名所
６．審査請求が原処分に係る労働者以外の者であるときには、当該労働者との関係
７．原処分をした労働基準監督署長名
　　日南労働基準監督署
８．原処分のあつたことを知った年月日
９・審査請求の趣旨
１０．審査請求の理由
１１．原処分した労働基準監督署の教示の
有
無
内容
１２．証拠
（審理のための処分を必要とするときは、処分の内容並びにその処分を申し立てる趣旨及び理由）
右のとおり審査請求をする。

平成２０年２月１５日
審査請求人氏名
（法人であるときは、名称及び代表者の氏名
代理人によるときは、代理人の氏名）

労働者災害補償保険審査官　殿

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審査請求書の記載については、審査請求書に添付しています。
特に、９、１０、１１、１２は重要で間違いやすいので気をつけましょう。
間違って手続きをした場合、補正書で訂正することになります。

再審査請求のあて先
宮崎労働局　
〒880-0812
宮崎市高千穂通2丁目1番33号　明治安田生命宮崎ビル
電話　0985-38-8821
審査請求書在中

内容一部加工しております。